| 姓
名： |
性 别：
男
女 身高：
体重：
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| 年
龄： |
职 业（有害工种）：
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| 通信地址： |
邮政编码：
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| 电话号码： |
电子邮箱：
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为了详细了解你的病情，明确诊断，对症下药，请你填写以下内容：（或在方框里打“√”）
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| 现有症状： |
1.乳房疼痛
天，（经前痛
经后痛
持续性痛
）
2.发现乳房肿块时间：
年
月，至今有
天。
3.发现乳头溢液时间：
年
月，至今有
天。
乳头溢液颜色（白色
黄色
血
）
4.伴畏寒发热有
天。
|
| 月经史： |
1.初潮
岁
2.月经周期
天 3.月经来潮
天
4.月经量：多
中量
少
5.月经颜色：红
暗红
6.绝经：自然绝经
子宫切除
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| 婚姻史： |
未婚
已婚
离婚
独身
|
| 孕产史： |
第一次怀孕
岁，共怀孕
数 |
| 家族史： |
家族患癌史有
无
（乳癌
卵巢癌
宫颈癌
） |
| 即往史： |
曾患：胃病
高血压病
糖尿病
妇科病
其它
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| 服药及手术史： |
1.药物过敏有
无
，过敏药物名称
2.曾用药物：乳康片
、逍遥丸
、百消丹
、三苯氧胺
3.乳腺纤维瘤切除术
、乳癌切除术
|
| 乳房形态： |
1.两侧对称
，
大，
小，明显缩小
.2.特殊隆起（有
无
）
3.乳头凹陷（左
右
）4.局部凹陷（左
右
）5.副乳：无
有
（左
右
） |
| 乳内肿块： |
1.数目：左
个，右
个
2.部位（左：外上
外下
内上
内下
；右：外上
外下
内上
内下
）
3.大小：(左：
公分，右:
公分） 4.境界：清楚
不清
5.硬度：柔软
中度
硬
韧
6.表面：光滑
粗糙
高低不平
7.压痛：轻
中度
较重
8.移动度：非常滑动
自如
有限活动
固定
9.皮肤粘连：有
无
10.深层固定：有
无
|
| 乳房疼痛： |
1.部位（左：外上
外下
内上
内下
；右：外上
外下
内上
内下
）
2.性质：胀痛
压痛
刺痛
放射抽痛
3.周期：月经前
天 |
| 乳头： |
1.高底：左
右
2.退缩：左
右
3.指向改变：左
右
4.溢液：血性
浆液性
脓性
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| 乳晕： |
1.瘙痒：左
右
2.湿诊
渗出
糜烂
痂皮
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| 腋窝淋巴结： |
1.数目
个 2.大小：
公分
3.硬度
4.粘连
固定
|
| 远处转移
表现： |
1.锁骨上淋巴结肿大
2.同侧上臂小肿
3.对侧腋窝淋巴结肿大
4.骨骼疼痛
5.咳嗽咯血
6.腹内转移肿块腹水
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| 舌象： |
1.舌质：淡红
红
暗红
2.舌苔：薄白
白
黄
黄腻
3.舌体：厚
薄
点痕
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| 当地辅助
检查： |
红外线扫描
B超
钼靶组织活检
其它
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| 当地诊断： |
|
| 注：曾在当地医院就诊者，可按就诊病历情况填写，未去医院就诊者根据自己症状或自 查情况尽量填写以上内容即可 |
